Daftar Member

FORMULIR PENDAFTARAN MEMBER

PONDOK PESANTREN NURUL YAQIN GOMBONG

FORMULIR PENDAFTARAN MEMBER

PONDOK PESANTREN NURUL YAQIN GOMBONG

Silakan lengkapi Form isian di bawah ini untuk mendaftar diri sebagai member di PONDOK PESANTREN NURUL YAQIN GOMBONG:

Nama Lengkap Member

NIK

Nama Ibu Kandung

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jns Kelamin

Agama

Alamat Tinggal

Provinsi

Kabupaten

E-mail

Nomor HP

Member Kategori

Bank Nama

Nomor Rekening

Bank Akun

Photo Calon Member

Type file jpg/png Max file size 1 mb

Scan KTP Member

Type file jpg/png Max file size 1 mb

*) Berkas harus jelas dan lengkap sesuai dengan kondisi berkas aslinya.

Saya menyatakan setuju dengan semua Syarat dan Ketentuan yang berlaku

Kembali